项目采购需求

*、商品类目：第*师****市医疗保障局委托第*方机构****监管服务项目。

*、采购需求

*.目标任务：按照《医疗保障****使用监督管理条例》（国务院第***号令）、《第*方机构参与兵团医疗保障****监督管理工作暂行办法》《兵团医疗保障局关于做好****年医疗保障****监管工作的通知》要求，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，复查****年以来审计、巡视查出问题的整改情况，总结查处的违法违规案例以及师市医疗保障局根据检查情况补充的，与本次检查相关的****项目。

*.检查范围及内容：全覆盖检查定点医疗机构、*售药店、医疗保障经办机构****年*月*日至****年**月**日期间医疗保障****使用情况。合同期内完成全覆盖定点医药机构检查（*或*轮），通过被检医药机构***端结算数据分析结果实施现场检查，所有****使用情况均纳入检查范围，包括但不限于****使用内部管理、财务管理等情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范（套餐式检查、治疗）、违规收费（重复收费、超范围无指征检查、门诊理疗项目记录不全、不规范，以门、急诊方式住院人员重复检查等）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用集采中选产品等行为。检查重点需涉及血液透析、骨科和心内科等高值医用耗材、异地就医、医疗费用大于**元、人员死亡后计费、***(从医疗行为、医疗质量、医疗费用、病种结构、日常监管情况采取日常检查和专项检查，审核发现的违规费用按协议约定拒付，重点核实申报数据不实、服务不足、转嫁费用、推诿患者、高靠分组、高码低编、分解住院、不符合标准出入院、并发症、合并症及高权重病组等情况，涉及的违规费用按照抽检比例同等放大拒付)、急诊*-*级情况、医疗费用异常增长等骗保高风险领域。检查结束后，向师市医疗保障行政部门及被检机构出具书面报告、进行现场反馈，并负责受理被检机构的申诉；检查期间发现涉及严重欺诈骗保案件，可追溯既往发生违规情况，视情况可延伸检查相关机构和参保人。

*.现场检查具体要求：

（*）根据定点医药机构***端数据形成数据分析报告，完善并确定项目实施方案。

（*）药品、耗材检查，被检药品数（按照药品通用名计）*级及以上医疗机构每家不低于**%，*级以下医疗机构每家不低于**%；对疑点或重点耗材进行全覆盖检查；*售药店药品耗材抽检不低于**%。

（*）*级及以下定点医疗机构每家抽检病历不低于**%。

（*）定点*售药店检查时*年内的处方药销售处方药必须全部核查。

（*）负责定期对门诊慢特病鉴定工作进行复审，并装订、保存门诊慢特病鉴定资料，定期移交给委托方。外伤报销抽查比例不低于**%。

（*）做好医保结算清单审核、年度内***特病单议病历审核鉴定及申诉答复，提供特病单议工作全流程的服务与技术支持。

（*）受理被检医药机构反馈问题申诉，完成违规定性定量判定。

（*）做好兵团医保信息平台智能监控系统疑点数据推送审核。

（*）在检查过程中或结束后，委托方将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在*定规律，从专业角度向委托方提出合理化意见及修订、完善相关政策的建议。

（**）完成师市医保局及医保中心安排的********监管工作。

*.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排不少于*名专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析、病案、医保管理等专业人员)，具体要求如下：

（*）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。

（*）道德良好，近*年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。

（*）对于医学专业人员还应具备医学专业知识和能力，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作的经验等。

（*）对于信息、大数据分析专业人员还应具备计算机网络信息技术知识，具备医保智能监控等相关工作经验。

（*）对于审计、财务专业人员还应具备医疗机构财务检查等相关工作经验。

（*）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。

（*）****条件

*、项目金额：******元。